FORMAT MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Tgl Masuk RS/Poli/Puskemas          : Rumah Sakit                         Pukul                  : 07.00 Wib

Ruangan                                              : Elisabeth                               No MR               : -

Tgl/Hari                                              : Jumat, 01 July 2011              Dikaji oleh       : Fransisca Bintang

I.                   PENGUMPULAN DATA

a.       DATA SUBYEKTIF

1.      IDENTITAS / BIODATA

Nama Klien            : Ny. Theresia                          Nama Klien                 : Tn. Ivan Roland

Umur                      : 24 Tahun                                Umur                            : 27 Tahun

Kebangsaan            : Indonesia/Batak                    Kebangsaan                  : Indonesia/ Batak

Agama                    : Katolik                                   Agama                          : Katolik

Pendidikan             : S1 Kebidanan                        Pendidikan                   : S2 Teknik

Pekerjaan               : Bidan                                     Pekerjaan                     : Manajer

Alamat Kantor       : Jln. Asal ada                         Alamat Kantor              : Jln. Hang tuah

Alamat Rumah       : Jln. Sukajadi                         Alamat Rumah              : Jln. Sukajadi

Telepon                  : 085225927988                    Telepon                         : 085225927899

2.      Keluhan Utama

Ibu mengatakan terlambat datang haid sejak 1 bulan yang lalu

Ibu mengeluh mual muntah +/- 7-10 x perhari  dan sering buang air kecil.

3.      Riwayat Haid

Ÿ  Menarche                    : 13 Tahun                   Ÿ Baunya                     : Amis 

Ÿ  Teratur / tdk                : Teratur                       Ÿ Sifatnya                   : Encer

Ÿ  Siklus Haid                 : ± 28 hari                    Ÿ Dismenorhoe         : Tidak ada

Ÿ  Lamanya                     : 7 hari                         Ÿ HPHT                       : 01 Mei 2011

Ÿ  Banyaknya                  : 3x ganti duk              Ÿ TP                             : 08 - 02 - 2012

4.      Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas, KB yang lalu :

Anak ke/ umur

Kehamilan

Persalinan

Bayi

Nifas

KB

Ket

Usia

Penyulit

Jnis

Penolong

Tmpt

Pnyakit

PB/BB

Jenis

Keadaan

Lochea

Laktasi

Keadaan

Jenis

Lamanya

Hamil ini

5.      Riwayat Kehamilan Sekarang

a.       Pemeriksaan selama kehamilan

Ÿ Trimester I    : baru kali ini               Tempat            : RS

Ÿ Trimester II   : Belum dilakukan       Tempat            : Tidak ada

Ÿ Trimester III  : Belum dilakukan       Tempat            : Tidak ada

b.      Keluhan yang dirasakan pada trimester I,II,III, Jelaskan :

Ÿ Rasa lelah                                                      : Tidak ada

Ÿ Mual muntah                                                 : Ada, pada pada pagi hari dan malam  hari  

Ÿ Nyeri Perut                                                   : Tidak ada

Ÿ Panas Mengigil                                             : Tidak ada

Ÿ Sakit Kepala                                                  : Tidak ada

Ÿ Penglihatan Kabur                                        : Tidak ada

Ÿ Rasa nyeri, panas waktu b.a.k                      : Tidak ada

Ÿ Rasa gatal vulva, vagina & seluruhnya        : Tidak ada

Ÿ Pengeluaran cairan Pervaginam                  : Tidak ada

Ÿ Nyeri, Kemerahan, tegang pada tungkai     : Tidak ada

Ÿ Oedema                                                         : Tidak ada

Ÿ obat- obatan yang dikonsumsi                     : Tidak ada

Ÿ Kekhawatiran  Khusus                                 : Tidak ada

c.       Pergerakan janin belum bisa dirasakan

d.      Imunisasi

Ÿ Belum Dilakukan

e.       Diet/ makan

-          Frekuensi               : 2 kali/ hari

-          Jenis makanan       : Nasi 1/2 piring, lauk pauk 1 potong, sayur 1 mangkuk, buah 1 potong, susu 1 gelas

-          Pantangan terhadap jenis makanan tertentu = Tidak ada

-          Perubahan pola makan (termasuk ngidam, nafsu makan, dll) = Ada

f.       Pola Eliminasi

ŸBAK                                                                          ŸBAB

-          Frekuensi               = > 12x/hr                               - Frekuensi      : 1x/ hari

-          Warna                    = Kuning jernih                       - Warna            : Kuning Kecoklatan

-          Keluhan                 = Tidak ada                             - Keluhan         : Tidak ada

    

g.       Pola istirahat/ Tidur

-          Tidur malam                      : 7 jam

-          Tidur Siang                       : 1 jam

-          Gangguan Tidur                : Tidak Ada

h.      Pekerjaan                                 : Dinas di RB, Aktivitas rumah tangga seperti masak, menyapu.

i.        Olahraga                                  : Jalan kaki

j.        Pola Seksualitas                      : 5x/ Minggu

k.      Perilaku Kesehatan

Ÿ Ketergantungan obat            : Tidak ada

Ÿ Merokok                               : Tidak ada

Ÿ Penggunaan Alkohol            : Tidak ada

Ÿ Irigasi Vagina                       : Tidak ada

l.        Personal Hygiene

-          Mandi                    : 2x/ hari

-          Ganti Pakaian        : 2x/ hari

-          Gosok gigi             : 3x/ hari

6.      Riwayat Psikolagis

-          Status perkawinan                                    : Sah

-          Perkawinan ke                                          : 1

-          Lamanya kawin baru hamil                      : langsung hamil

-          Apakah kehamilan direncanakan             : Ya

-          Perasaan terhadap kehamilan ini             : Senang

-          Hubungan ibu dengan suami                    : Sangat Baik

-          Hubungan ibu dengan keluarga                : Sangat Baik

7.      Riwayat Penyakit yang pernah di derita ibu (Jantung, Asthama, Tbc, Ginjal, Hepatitis, DM, Hipertensi, Epilepsi, dll) Jelaskan.

(Ibu tidak pernah menderita sakit apapun)

8.      Riwayat penyakit keluarga

( hipertensi, DM, Gemmeli, TBC, Hepatitis,……………………….,dll) Jelaskan:

(Tidak ada riwayat penyakit keluarga)

            B. DATA OBJEKTIF

            Pemeriksaan fisik ( Umum dan Kebidanan)

            Keadaan emosional      : Stabil

            Kesadaran                     : Compos Mentis

Postur tubuh                : normal

            Tinggi badan                 : 158 cm                      BB Sekarang   : 54 kg

            BB sebelum hamil       : 50 kg                         Lila                  : 25 cm

            Tanda-tanda vital

                        Ÿ Keadaan umum        : Baik

                        Ÿ Tekanan Darah         : 120/70 mmHg           Ÿ Pernapasan             : 23x/ menit

                        Ÿ Suhu                         : 36°C                          Ÿ Denyut nadi             : 80x/ menit

            Kepala : Bersih                                                            Rambut : Pirang

            Muka

-          Kelopak mata                    : Tidak oedema

-          Konjungtiva                      : tidak pucat

-          Sklera                                : Tidak kuning

-          Wajah                                : sedikit pucat

Hidung

-          Polip                                  : Tidak ada

-           Kebersihan                       : Bersih

Mulut dan gigi

-          Caries                                : Tidak ada

-          Epulis                                : Tidak ada

-          Stomatitis                          : Tidak ada

-          Kebersihan                        : Bersih

Leher

-          Kel tyorid                          : Tidak ada pembengkakan

-          Kel Limphe                       : Tidak ada pembengkakan

-          Vena Jugularis                   : Tidak ada pembengkakan

 Dada

-          Jantung                              : Normal

-          Paru                                   : Normal

Mamae

-          Pembesarana                     : Ada simetris/ tdk : asimetris kiri

-          Areola mammae                : Hyperpigmentasi

-          Puting susu                        : Menonjol

-          Benjolan tumor                 : Tidak ada

-          Rasa nyeri                         : Tidak ada

-          Pengeluaran                       : Tidak ada ( Kolostrum )

-          Kebersihan                        : Bersih

Abdomen (Data Obstetricus)
Inspeksi

            Pembesaran                             : belum tampak/tda

            Striae                                       : tda

            Linea alba                                : Ada

            Linea nigra                              : tda

            Bekas luka operasi                  : Tidak ada

Palpasi

Leopold I        : tdl

Leopold II       : tdl

Leopold III     : tdl

Leopold IV     : tdl

TFU                 = Tidak dilakukan

TBJ                  = Tidak dilakukan

            Auskultasi

            Ÿ Frekuensi DJJ                       : Tidak dilakukan                                irama : Tidak dilakukan

            Ÿ PuncMsimum maksimum     : Tidak dilakukan

           

            Pemeriksaaan panggul luar

                        Distansia spinarum      : 26 cm                        Distansia cristarum      :29 cm

                        Konjugtifa eksterna    : 20 cm                        Lingkar pinggul           : 98 cm

            Anogenitalia

            Ÿ Vulva dan vagina

-          Warna        : Kebiruan                                           Varices                       : Tidak ada

-          Eodema     : Tidak ada                                          Pengeluaraan               : Tidak ada

Ÿ Perineum, luka parut                        : Tidak ada

Posisi uterus                : Retro

-          Pelvimetri klinis                : Dalam batas normal

Ÿ Ekstrimitas

-          Oedema                                         : Tidak ada

-          Varices                                          : Tidak ada

-          Kelainan pada tungkai                  : Tidak ada     

-          Reflek patela ki/ka                       : +/+

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laborotorium

-          Hb                           : 12 gr %

-          Protein urin           : (-)                              Glukosa urine             : (-)

-          Gol darah               : B                               pregnancy test             : (+)

Ÿ USG                         : tdl

Ÿ Rongent                   : Tidak pernah dilakukan

Ÿ Dll                            : -

II. Interprestasi data dasar

1.      Diagnosa          : Ibu , G1.P0.A0, usia kehamilan 8 minggu, anak hidup, tunggal, KU ibu baik dengan hyperemesis gravidarum I

Dasar                        : I

(masukkan data subjektif keluhan  ibu)

HPHT                       :  01 Mei 2011

TTV normal

Leopold I                 : Balotement

Leopold II                : Balotement

Leopold III              : Balotement

Leopold IV              : Balotement

TFU                          :  Tidak dilakukan

TBJ                           : Tidak dilakukan

Frekuensi DJJ              : Tidak dilakukan                                irama: Tidak dilakukan

Punctum maksimum    : Tidak dilakukan

2.      Masalah     : ……………..

                        Dasar               : Ibu sedang hamil trimester 1

3.      Kebutuhan

A.    Penyuluhan tentang perubahan fisiologi pada kehamilan trimester I serta cara- cara untuk mengatasinya

Dasar : ibu merasa mual muntah pada pagi hari , sering miksi, mudah mengantuk

B.     Penyuluhan tentang gizi ibu hamil, khususnya untuk memasuki TM II

Dasar : ibu tidak nafsu makan, cepat lelah

C.     Penyuluhan tentang makanan dan minuman yang harus dihindari oleh ibu yang sering mual muntah

D.    Pemberian vitamin C dan Fe

Dasar : Hb = apabila dlam keadaan tidak normal dan untuk menjaga kestabilan Hb ibu, Ibu merasa cepat lelah, Konjungtiva pucat dan wajah terlihat pucat

E.     Control ulang untuk memantau dan memeriksa keadaan ibu dalam waktu 2 minggu

III. Antisipasi Diagnosa dan masalah potensial

HG II

            IV. Tindakan segara atau Kolaborasi

                        Tidak ada 

            V. Rencana Tindakan

1.      Bina hubungan dengan ibu

2.      Beritahu ibu hasil pemeriksaan

3.      Atasi masalah yang di alami ibu

4.      Beri penkes tentang :

- nutrisi

- hygiene

- pola hubunganm seksual

- tanda bahaya TM I

5.      Beri suplemen pada ibu

6.      Beritahu jadwal kunjungan ulang 

VI. Pelaksanaan / Inplementasi

1.      Membina hubungan baik dengan ibu dengan cara menyapa ibu dengan ramah berusaha menjadi pendengar yang baik pada setiap apa yang di ceritakan oleh ibu. Menjelaskan apa yang telah di lakukan pada ibu tersebut

2.      Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwa usia kehamilan ibu sekarang 8 minggu, ibu dan janin dalam keadaan sehat.

3.      Mengatasi masalah yang di alami ibu dengan menjelaskan bahwa apa yang di alami ibu merupakan hal yang normal terjadi pada kehamilan trismester ke 1. Terjadi pada pagi hari, tetapi dapat pula timbul setiap saat dan malam hari. Gejala-gejala ini kurang lebih terjadi 6 minggu setelah hari pertama haid terakhir dan berlangsung selama kurang lebih 10 minggu. Frekuensi yang tinggi pada mola hidatidosa dan kehamilan ganda menimbulkan dugaan bahwa faktor hormon memegang peranan, karena pada kedua keadaan tersebut hormon khorionik gonadotropin dibentuk berlebihan

4.      Memberikan penkes tentang :

-          Anjurkan ibu Mengkonsumsi makanan yang kering

Contoh makanan : seperti krekers, snack, puding, dan lauk pauk yang kering (ikan goreng dan ayam goring)

-          Anjurkan ibu agar Jangan langsung berdiri

Caranya : Setelah bangun dari tidur, usahakan untuk miring kekiri saat mata ibu terbuka dari tidur, setelah itu duduk perlahan. setelah ibu merasa nyaman dan tidak pusing baru lah ibu boleh berdiri.

-          Anjurkan ibu Minum air hangat 1 gelas setelah bangun dari tidur, Konsumsi buah-buahan dan sayur mayur, sebab buah dan sayur tidak mengandung lemak dan dapat melancarkan pencernaan.

5.      Memberikan suplemen pada ibu

6.      Memberitahukan jadwal kunjungan ulang yaitu 4 minggu lagi pada tanggal……………. atau segera datang apabila ibu mengalami keluhan- keluhan lain.

VII. Evaluasi

1.      Hubungan dengan ibu sudah terbina dengan baik

2.      Ibu mengerti tentang hasil pemeriksaannya

3.      Ibu mengerti dengan masalah yang diatasinya dan dan ibu dapat mengulang apa yang disampaikan bidan dengan baik

4.      Ibu mengerti dan berjanji akan menjalankan apa yang telah diberikan bidan dan akan datang melakukan kunjungan lagi sesuai dengan apa yang disarankan bidan.

Diketahui,                                                                                           Pekanbaru, 01 july 2011

Pembimbing klinik lapangan                                                               Mahasiswa yang melakukan pengkajian

                                                                                                                   

_______________________                                                               ____________________________

                      

                                                 

                                                                          Mengetahui,

                                                                      Pembimbing Lisensi

                                                                             

                                                      __________________

Fransischa Bintang Theresia Nainggolan