ASUHAN KALA III

FISIOLOGI KALA III

Pada kala tiga persalinan, otot uterus (miometrium) berkontaksi mengikuti penyusutan volume rongga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat perlekatan plasenta. Karena tempat perlekatan menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan terlipat, menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus. Setelah lepas, plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau ke dalam vagina.

Tanda – tanda lepasnya plasenta mencakup beberapa atau semua hal di bawah ini :

a.       Perubahan bentuk dan tinggi fundus. Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi, uterus berbentuk bulat penuh dan tinggi fundus biasanya di bawah pusat. Setelah uterus berkontraksi dan plasenta terdorong ke bawah, uterus berbentuk segitiga atau seperti buah pear atau alpukat dan fundus berada di atas pusat (seringkali mengarah ke sisi kanan).

b.      Tali pusat memanjang. Tali pusat terlihat menjulur keluar melalui vulva (tanda Ahfeld)

c.       Semburan darah mendadak dan singkat. Darah yang terkumpul dibelakang plasenta akan membantu mendorong plasenta keluar dibantu oleh gaya gravitasi. Apabila kumpulan darah ( retroplacental pooling ) dalam ruang diantara dinding uterus dan permukaan dalam plasenta melebihi kapasitas tampungnya maka darah tersembur keluar dari tepi plasenta yang terlepas.

A.    MANAJEMEN AKTIF KALA III

Tujuan manajemen aktif kala III adalah untuk mengahsilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga dapat mempersingkat waktu, mencegah perdarahan dan mengurangi kehilangan darah kala tiga persalinan jika dibandingkan dengan penatalaksanaan fisiologis. Sebagian besar kasus kesakitan dan kematian ibu di Indonesia disebabkan oleh perdarahan pasca persalinan diaman sebagian besar disebabkan oleh atonia uteri dan retensio plasenta yang sebenarnya dapat dicegah dengan melakukan manajemen aktif kala tiga.

Penelitian Prevention of Postparum hemorrhage Intervension 2006 tentang praktik manajemen aktif kala tiga (Active Managementof Third Stage of Labor / AMTSL)di 20 rumah sakit di Indonesia menunjukkan bahwa hanya 30 % rumah sakit melaksanakan hal tersebut. Hal ini sangat berbeda jika dibandingkan dengan praktik manajemen aktif ditingkat pelayanan kesehatan primer (BPS atau Rumah Bersalin) di daerah intervensi APN (kabupaten Kuningan dan Cirebon) dimana sekitar 70 % melaksanakan manajemen aktif kala tiga bagi ibu – ibu bersalin yang ditangani. Jika ingin menyelamatkan banyak ibu bersalin maka sudah sewajarnya jika manajemen aktif kala tiga tidak hanya dilatihkan tetapi juga dipraktikkan dan menjadi standar asuhan persalinan.

Keuntungan manajemen aktif kala tiga :

a.       Persalinan kala tiga yang lebih singkat

b.      Mengurangi jumlah kehilangan darah

c.       Mengurangi kejadian retensio plasenta

Manajemen aktif kala tiga terdiri atas tiga langkah utama :

a.       Pemberian suntikan oksitosin dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir

b.      Melakukan penegangan tali pusat terkendali

c.       Masase fundus uteri

a.      Pemberian Suntikan Oksitosin

1.      Letakkan bayi baru lahir diatas kain bersih yang telah disiapkan diperut bawah ibu dan minta ibu atau pendampingnya untuk membantu memegang bayi tersebut.

2.      Pastikan tidak ada bayi lain (Undiagnosed twin) di dalam uterus

Alasan : Oksitosin menyebabkan uterus berkontraksi yang akan sangat menurunkan pasokan oksigen kepada bayi. Hati – hati jangan menekan kuat pada korpus uteri karena dapat terjadi kontraksi tetanik yang akan menyulitkan pengeluaran plasenta.

3.      Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik

4.      Segera (dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir) suntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 bagian atas paha bagian luar (aspektus lateralis)

Alasan : Oksitosin merangsang fundus uteri untuk berkontraksi dengan kuat dan efektif sehingga dapat membantu pelepasan plasenta dan mengurangi kehilangan darah . Aspirasi sebelum penyuntikan akan mncegah penyuntikan oksitosin ke pembuluh darah.

Catatan : Jika oksitosin tidak tersedia, minta ibu untuk melakukan stimulasi putting susu atau menganjurkan ibu untuk menyusukan dengan segera. Ini akan menyebabkan pelepasan oksitosin secara alamiah.

5.      Dengan mengerjakan semua prosedur terlebih dahulu maka akan memberi cukup waktu pada bayi untuk memperoleh sejumlah darah kaya zat besi dan setelah itu  (setelah dua menit) baru dilakukan tindakan penjepitan dan pemotongan tali pusat .

6.      Serahkan bayi yang telah terbungkus kain pada ibu untuk inisiasi menyusu dini dan kontak kulit – kulit dengan ibu.

7.      Tutup kembali perut bawah ibu dengan kain bersih

Alasan : Kain akan mencegah kontaminasi tangan penolong persalinan yang sudah memakai sarung tangan dan mencegah kontaminasi oleh darah pada perut ibu.

b.      Penegangan Tali Pusat Terkendali (PTT)

1.      Berdiri di samping ibu

2.      Pindahkan klem (penjepit untuk memotong tali pusat saat kala dua) pada tali pusat sekitar 5 – 10 cm dari vulva. Alasan : Memegang tali pusat lebih dekat ke vulva akan mencegah avulsi.

3.      Letakkan tangan yang lain pada abdomen ibu (beralaskan kain) tepat di atas simfisis pubis. Gunakan tangan ini untuk meraba kontraksi uterus dan menekan uterus pada saat melakukan penegangan tali pusat. Setelah terjadi kontraksi yang kuat, tegangkan tali pusat dengan  satu    tangan dan tangan yang lain (pada dinding abdomen) menekan uterus kearah lumbal dan kepala ibu (dorso kranial). Lakukan secara hati hati untuk mencegah terjadinya inversio uteri.

4.      Bila plasenta belum lepas, tunggu hingga uterus berkontraksi kembali   (sekitar 2 atau 3 menit berselang) untuk mengulangi kembali penegangan tali pusat terkendali.

5.      Saat mulai kontraksi (uterus menjadi bulat atau tali pusat menjulur) tegangkan tali pusat ke arah bawah, lakukan tekanan dorso kranial hingga tali pusat makin menjulur dan korpus uteri bergerak keatas yang menandakan plasenta telah lepas dan dapat dilahirkan.

1.      Tetapi jika langkah lima diatas tidak berjalan sebagaimana mestinya dan plasenta tidak turun setelah 30 – 40 detik dimulainya penegangan tali pusat dan tidak ada tanda – tanda yang menunjukkan lepasnya plasenta, jangan teruskan penegangan tali pusat.

a.       Pegang klem dan tali pusat dekat ke perineum pada saat tali pusat memanjang. Pertahankan kesabaran pada saat nelahirkan plasenta.

b.      Pada saat kontraksi berikutnya terjadi, ulangi penegangan tali pusat terkendali dan tekanan dorso kranial pada korpus uteri secara serentak. Ikuti langkah langkah tersebut pada setiap kontraksi hingga terasa plasenta terlepas dari dinding uterus.

2.      Setelah plasenta terpisah, anjurkan ibu untuk meneran agar plasenta terdorong keluar melalui introitus vagina. Tetap tegangakan tali pusat dengan arah sejajar lantai (mengikuti poros jalan lahir).

Alasan : Segera melepaskan plasenta yang telah terpisah dari dinding uterus akan mencegah kehilangan darah yang tidak perlu.

1.      Pada saat plasenta terlihat pada introitus vagina , lahirkan plasenta dengan mengangkat tali pusat keatas dan menopang plasenta dengan tangan lainnya untuk diletakkan dalam wadah penampung. Karena selaput ketuban mudah robek, pegang plasenta dengan kedua tangan dan secara lembut putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin menjadi satu.

 

2.      Lakukan penarikan dengan lembut dan perlahan lahan untuk melahirkan selaput ketuban. Alasan : Melahirkan plasenta dan selaputnya dengan hati hati akan membantu mencegah tertinggalnya selaput ketuban di jalan lahir.

1.      Jika selaput ketuban robek dan tertinggal di jalan lahir saat melahirkan plasenta, dengan hati hati periksa vagina dan serviks dengan seksama. Gunakan jari jari tangan anda atau klem DTT atau steril atau forsep untuk keluarkan selaput ketuban yang teraba.

Catatan :

Jika plasenta belum lahir dalam waktu 15 menit, berikan 10 unit oksitosin IM dosis kedua. Periksa kandung kemih. Jika ternyata penuh, gunakan tehnik aseptik untuk memasukkan cateter Nelaton DTT atau steril untuk mengosongkan kandung kemih. Ulangi kembali penegangan tali pusat dan tekanan dorso kranial seperti diuraikan di atas. Apabila tersedia akses dan mudah menjangkau fasilitas kesehatan rujukan maka nasehati keluarga bahwa mungkin ibu perlu dirujuk apabila plasenta belum lahir setelah 30 menit bayi lahir.

 Pada menit ke 30 coba lagi melahirkan plasenta dengan melakukan penegangan tali pusat untuk terakhir kalinya. Jika plasenta tetap tidak lahir, rujuk segera. Tetapi apabila fasilitas kesehatan rujukan sulit dijangakau dan kemudian timbul perdarahan maka sebaiknya dilakukan tindakan manual plasenta. Untuk melaksanakan hal tersebut, pastikan bahwa petugas kesehatan telah terlatih dan kompeten untuk melaksanakan tindakan atau prosedur yang diperlukan.

Perhatikan :

Jika plasenta belum lahir dan mendadak terjadi perdarahan maka segera lakukan tindakan plasenta manual untuk segera mengosongkan kavum uteri. Jika pascatindakan tersebut, masih terjadi perdarahan maka lakukan kompresi bimanual internal / eksternal atau kompresi aorta. Beri oksitosin 10 IU dosis tambahan dan misoprostol 600 – 1000 mcg per rektal. Tunggu hingga uterus berkontraksi kuat dan perdarahan berhenti, baru hentikan tindakan kompresi.

  PLASENTA MANUAL

Plasenta manual adalah tindakan untuk melepas plasenta secara manual ( menggunakan tangan )  dari tempat implantasinya dan kemudian melahirkannya keluar dari kavum uteri.

Prosedur Plasenta Manual

Persiapan

a.       Pasang set dan cairan infus

b.      Jelaskan pada ibu prosedur dan tujuan tindakan

c.       Lakukan anastesia verbal atau analgesia per rektal

d.      Siapkan dan jalankan prosedur pencegahan infeksi

Tindakan penetrasi ke dalam kavum uteri

1.      Pastikan kandung kemih dalam keadaan kosong

2.      Jelaskan tali pusat dengan klem pada jarak 5 – 10 cm dari vulva, tegangkandengan satu tangan sejajar lantai

3.      Secara obstretik, masukkan tangan lainnya ( punggung tangan menghadap ke bawah ) ke dalam vagina dengan menelusuri sisi bawah tali pusat

4.      Setelah mencapai bukaan serviks, minta seorang asisten / penolong lain untuk memegangkan klem tali pusat kemudian pindahkan tangan luar untuk menahan fundus uteri

5.      Sambil menahan fundus uteri, masukkan tangan dalam hingga ke kavum uteri sehingga mencapai tempat implantasi plasenta

6.      Bentangkan tangan obstetrik menjadi datar seperti memberi salam ( ibu jari merapat ke jari telunjuk dan jari jari saling merapat )

Melepas plasenta dari dinding uterus

7.      Tentukan implantasi plasenta, temukan tepi plasenta paling bawah

§  Bila plasenta berimplantasi di korpus belakang, tali pusat tetap di sebelah atas dan sisipkan ujung jari jari tangan diantar plasenta dan dinding uterus dimana punggung tangan menghadap ke bawah ( posterior ibu )

§  Bila di korpus depan maka pindahkan tangan ke sebelah atas tali pusat dan sisipkan ujung jari jari tangan diantara plasenta dan dinding uterus dimana punggung tangan menghadap ke atas ( anterior ibu )

8.      Setelah ujung – ujung jari masuk diantara plasenta dan dinding uterus maka perluas pelepasan plasenta dengan jalan menggeser tangan ke kanan dan kiri sambil digeserkan ke atas (kranial ibu) hingga semua perlekatan plasenta terlepas dari dinding uterus.

Catatan :

·         Bila tepi plasenta tidak teraba atau plasenta berada pada dataran yang sama tinggi dengan dinding uterus maka hentikan upaya plasenta manual karena hal itu menunjukkan plasenta inkreta (tertanam dalam miometrium)

·         Bila hanya sebagian dari implantasi plasenta dapat dilepaskan dan bagian lainnya melekat erat maka hentikan pula plasenta manual karena hal tersebut adalah plasenta akreta. Untuk keadaan ini sebaiknya ibu diberi uterotonika tambahan ( misoprostol 600 mcg per rektal ) sebelum dirujuk ke fasilitas kesehatan rujukan.

Mengeluarkan Plasenta

9.      Sementara satu tangan masih di dalam cavum uteri, lakukan eksplorasi untuk menilai tidak ada sisa plasenta yang tertinggal

10.  Pindahkan tangan luar dari fundus ke supra simfisis ( tahan segmen bawah uterus ) kemudian instruksikan asisten / penolong untuk menarik tali pusat sambil tangan dalam membawa plasenta keluar ( hindari terjadinya percikan darah )

11.  Lakukan penekanan ( dengan tangan yang menahan suprasimfisis ) uterus kearah dorso kranial setelah plasenta dilahirkan dan tempatkan plasenta di dalam wadah yang telah disediakan

Pencegahan infeksi pascatindakan

12.  Dekontaminasi sarung tangan ( sebelum dilepaskan ) dan peralatan lain yang digunakan

13.  Lepaskan dan rendam sarung tangan dan peralatan lainnya dalam larutan klori 0,5 % selama 10 menit

14.  Cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir

15.  Keringkan tangan dengan handuk bersih dan kering

Pemantauan pascatindakan

16.  Periksa kembali tanda vital ibu

17.  Catat kondisi ibu dan buat laporan tindakan

18.  Tuliskan rencana pengobatan, tindakan yang masih diperlukan dan asuhan lanjutan

19.  Beritahu kepada ibu dan keluarganya bahwa tindakan telah selesai tapi ibu masih memerlukan pemantauan dan asuhan lanjutan

20.  Lanjutan pemantauan ibu hingga 2 jam pascatindakan sebelum dipindahkan ke ruang rawat gabung

Rangsangan Taktil ( Massase ) Fundus Uteri

Segera setelah plasenta lahir, lakukan masase fundus uterus

1.      Letakkan telapak tangan pada fundus uteri

2.      Jelaskan tindakan kepada ibu, katakan bahwa ibu mungkin merasa agak tidak nyaman karena tindakan yang diberikan. Anjurkan ibu untuk menarik nafas dalam dan perlahan secara rileks

3.      Dengan lembut tapi mantab gerakkan tangan dengan arah memutar pada fundus uteri supaya uterus berkontraksi. Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 15 detik, lakukan penatalaksanaan atonia uteri.

4.      Periksa olasenta dan selaputnya untuk memastikan keduanya lengkap dan utuh :

a.       Periksa plasenta sisi maternal ( yang melekat pada dinding uterus ) untuk memastikan bahwa semuanya lengkap dan utuh ( tidak ada bagian yang hilang )

b.      Pasangkan bagian bagian plasenta yang robek atau terpisah untuk memastikan tidak ada bagian yang hilang

c.       Periksa plasenta sisi foetal ( yang menghadap ke bayi ) untuk memastikan tidak ada kemungkinan lobus tambahan ( suksenturiata )

d.      Evaluasi selaput untuk memastikan kelengkapannya

5.      Periksa kembali uterus setelah satu hingga dua menit untuk memastikan uterus berkontraksi. Jika uterus masih belum berkontraksi baik, ulangi masase fundus uteri. Ajarkan ibu dan keluarganya cara melakukan masase uterus sehingga mampu untuk segera mengetahui jika uterus tidak berkontraksi baik

6.      Periksa kontraksi uterus setiap 15 menit selama satu jam pertama pascapersalinan dan setiap 30 menit selama satu jam kedua pasca persalinan