TUMOR JINAK PADA ALAT GENITAl

VULVA

A.  Tumor Kistik Vulva

1)  Kista inklusi epidermis ; 2) Kista sisa jaringan embrio : kista gartner dan kista saluran nuck ; 3) Kista Bartholini, kista sebasea, hidradenoma, penyakit fox Fordyce, kista paraurethra (Skene).

 

B.  Tumor Solid Vulva

1)   Tumor epitel : kondilima akuminatum, karunkula urethra, nevus pigmentosus ; 2) Tumor jaringan mesoderm : fibroma, lipoma, leiomioma, neurofibroma, hemangioma, limfangioma, miksoma.

KANKER VULVA ADALAH TUMOR GANAS DALAM VULVA

VAGINA

A.  Tumor Kistik Vagina

1)  Kista inklusi ; 2) Kista sisa jaringan embrio : kista gartner, kista saluran muller.

B.  Tumor Solid Vagina

1)  Tumor epitel : kondiloma akuminatum, granuloma ; 2) Tumor jaringan mesoderm : fibroma, lipoma, hemangioma, miksoma ; 3) Adenosis vigina.

  

UTERUS

A.  Tumor Ektoserviks

Kista sisa jaringan embrio, kista endometriosis, folikel uterus (kista nabothi), papiloma, hemangioma.

B.  Tumor Endoserviks-Endometrium

Adenoma-adenofibroma, mioma subnukosum, polip plasenta.

TUBA UTERINA FALLOPH DAN JARINGAN SEKITARNYA

1)  Tumor tuba uterine  adenoma, leiomioma, fibroma, (kista dermoid) dan lain-lain ; 2)  Tumor neoplasma jinak jaringan sekitarnya ; 3) Tumor nonneoplasma.

OVARIUM

A.  Tumor Non-Neoplasma

1)  Tumor radang ovarium ; 2) Tumor fungsional : kista folikel, kista lutein, kista korpus luteum ; 3) Tumor lain : tumor inklusi germinal, kista endometriosis, ovarium pada sindrom stein-laventhal (tumor ovarium polikista).

B.  Tumor Neoplasma

1)  Tumor kista : kista ovarium simpleks, kistadenoma ovarii serosum, kistadenoma ovarii musinosum, kista dermoid ; 2) Tumor solid : fibroma, leiomioma, fibroadenoma, papiloma, hemangioma, limfangioma, tumor brener, tumor sisa adrenal (maskulinovoblastoma).

VULVA

A.  Tumor Kistik

Kista inklusi (kista epidermis) : terjadi akibat perlukan, terutama pada persalinan karena episiotomi atau robekan, dimana suatu segmen epitel  terpendam dan kemudian menjadi kista berwarna kekuning-kuningan atau abu-abu biasanya bergaris tengah kurang dari 1 cm dan berisi cairan kental. Umumnya tidak menimbulkan keluhan.

Kista sisa jaringan embrio

Kista gartner : pada dinding lateral – anterolateral vagina sampai pada vulva dekat urethra dan klitoris. Biasanya berukuran kecil dan multiple namun dapat mencapai ukuran kepala janin, dengan konsistensi yang lunak.

Kista / hidrokele saluran nuck : Terletak mulai dari saluran inguinal sampai dinding labium mayor, kadang-kadang terdiri dari beberapa kista. Berisi cairan jernih dengan dinding selaput peritoneum.

Kista kelenjar

Kista bartholoni : terjadi akibat radang

Kista sebasea : berasal dari kelenjer sebasea kulit yang terdapat pada labium mayor, labium minor dan mons vaneris, terjadi karena penyumbatan saluran kelenjer sehingga terjadilah penimbunan sabum.

Hidrodenoma : berasal dari kelenjer keringat.

Penyakit fox-forduce : akibat sumbatan saluran kelenjer keringan membentuk banyak kristal kecil dengan diameter 1-3 mm, multiple, terasa gatal, dapat mengalami kekambuhan.    

Kista parauretbra (Skene) : terjadi karena saluran kelenjer ini tertutup oleh infeksi.

Kista endometriosis : jarang sekali dapat tumbuh pada vulva maupun vagina.

B.  Tumor Solid

Tumor Epitel

Kondiloma akuminatum : oleh virus HPV type 6 dan II juga dimasukkan ke dalam golongan penyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual. Gambaran mikroskopik adalah seperti jengger ayam dapat tumbuh pada vulva dan sekitar anus sampai vagina dan serviks.

Karunkula uretbra : terdapat dua macam

a)  Karunkula uretbra neoplasma : terdiri dari polib merah muda dengan tangkai pada tepi dorsal muara uretra, kecenderungan kambuh lokal. Gangguan yang ditimbulkan nyeri waktu berjalan dan duduk, dispareunia, disuria, perdarahan dan pembengkakan.

b)  Karunkula uretbra granulomatosa : penonjolan granulomatosa pada muara urethra, berwarna merah kusam tidak nyeri seperti pada kurunkula uretra neoplasma sering pada wanita pasca menopause, kebanyakan infestasi tidak diobati sering kambuh.

Nevus pigmentosus : melanoma maligna terjadi pada vulva dan vigina 7-10% tampak kehitam-hitaman berdiameter 1-2. Yang berbahaya lesi yang berpigmen dan tidak meluas.

Hiperkeratosis : dibedakan dengan leukoderma atau vitiligo di mana pigmentasi tidak terjadi.

Tumor jaringan mesodermal

Fibroma : dari jaringan disekitar labium majus, dapat tumbuh besar konsistensi lunak berwarna putih keabu-abuan.

Lipoma : berasal dari jaringan lemak sekitar labium mayus konsistensi lunak, bertangkai mencapai ukuran besar.

Leimioma : dari otot polos ligamentum rotundum dekat pada labium mayus tersusun seperti pusaran air / konde.

Neurofibroma : dari sarung serabut saraf, biasanya kecil saja, lunak, polipoid berwarna seperti daging.

Hemangioma : congenital menghilangkan sendiri pada pertumbuhan anak. Angiokeratoma adalah jenis hemangioma dengan kapiler membesar pada korium darah.

Limfangioma : dari jaringan pembuluh limfe

Baik tumor kistik maupun yang solid dari vulva umumnya mempunyai kecenderungan untuk membentuk tangkai (tumor bertangkai).

Tumor vulva ini umumnya hanya diangkat apabila mengganggu. 

VAGINA

A.  Tumor Kistik

Tumor vulva dan vagina hendaknya dibedakan dari vaginitis emfisematosa.

B.  Tumor Solid

Granuloma : bukan neoplasma yang sebenarnya merupakan granulasi berbatas-batas, berbentuk polip dapat bertahan bertahun-tahun.

Tumor miksoid vagina : konsistensi lunak, kadang-kadang kambuh kembali dapat menjadi ganas. 

Adenosis vagina : berupa tumor jinak vagina, terutama terletak di dekat serviks ureti, mukosa vagina tampak merah granular / berbintik. Dapat disebabkan karena pemberian dietsstilbestrol atau hormon estrogen sistesis lain dapat menjadi adenokarsinoma (clear cell adenocarcinoma).

UTERUS

Ektoserviks

Kista sisa jaringan embrional pada dinding samping ektoserviks.

Kista endometriosis : letaknya superficial.

Folikel atau kista nabothi : kista retensi kelenjer endoserviks, biasanya pada wanita multipara, penampilan servistis jarang besar berwarna putih mengkilap berisi cairan mucus.

Papiloma : dapat tunggal maupun multiple, kebanyakan adalah sisa epitel yang terlebih pada trauma bedah maupun persalinan.

Hemangioma : jarang, biasanya superficial dapat membesar pada waktu kehamilan dapat menyebabkan metroragi. Tetapi tumor ektoserviks tergantung kepada kelaianan ataupun potensi akan kelainan yang dapat disebabkannya. Umumnya bersifat ekspektatif saja. Kista Nabothi dapat diinsisi, tumor-tumor lain dapat dilakukan ekstirpasi, kauterisasi dan krioterapi,

Endoserviks

Polip : sebetulnya adalah suatu adenoma maupun adenofibroma yang berasal dari selaput lendir endoserviks. Tangkainya dapat panjang hingga keluar dari vulva. Bagian ujung polip dapat nekrosis mudah berdarah.

Endometrium

Polip endometrium berasal antara lain dari : a) adenoma, adenofibroma ; b) mioma submukusum ; c) plasenta.

Adenoma- Adenofibroma : Penampilan hyperplasia endometrium, konsistensi lunak, berwarna kemerah-merahan, gangguan metroragi menometroragi, infertilitas.

Mioma submukosum : dapat tumbuh bertangkai dan keluar dari uterus (Myom geburt) berkonsistensi kenyal berwarna putih.

Polip plasenta : berasal dari plasenta yang tertinggal setelah partus mupun abortus. Subinvolusi menimbulkan perdarahan, umumnya diangkat dengan cara kuretase. Dengan histeroskopi dapat kauterisasi dan bedah laser.

Miometrium

Neoplasma jinak ini berasal dari otot uterus dikenal juga istilah fibromioma, leiomioma, ataupun fbroid.

Patogenesis

Patogenesis anatomi

Sarang mioma di uterus dapat berasal dari seviks uterus hanya 1-3%, sisanya adalah dari korpus uterus.

Menurut letaknya

a)  Mioma submukosum dibawah endometrium

b)  Mioma intramural di dinding uterus

c)  Mioma subserosum : tumbuh keluar dinding uterus.

Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Apabila mioma dibelah maka tampak pusaran air (whorl like pattern), dengan pseudo capsule mioma dapat mencapai berat lebih dari 5 Kg. Jarang sekali mioma ditemukan pada wanita berumur 20 tahun, paling banyak pada umur 35-45 tahun (kurang lebih 25%). Pertumbuhan mioma diperkirakan memerlukan waktu 3 tahun agar dapat mencapai ukuran sebesar tinju. Setelah menopause  menjadi lisut.

Perubahan sekunder

1.  Atrofi : sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan menjadi kecil.

2.  Degenerasi bialin : sering terjadi pada penderita berusia lanjut.

3.  Degenerasi kistik : dapat kesil maupun luas, sebagian cair.

4.  Degenerasi membantu (calsireus degenerasition) : terutama wanita berusia lanjut oleh karena gangguan sirkulasi. Pengendapan garam kapur mioma menjadi keras.

5.  Degenerasi merah (carneuonus degeneration) biasanya terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogeneisis : diperkirakan nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan sarang mioma seperti daging merah berwarna merah disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin.  

6.  Degenerasi lemak : jarang

Komplikasi

Degenerasi ganas

Menjadi leiomiosarkoma hanya 0,32-0,6%.

Torsi (putaran tangkai)

Dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis terjadilah sindrom abdomen akut. 

Gejala dan tanda

Gejala sangat tergantung tempat sarang mioma ini berada besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi.

Gejala digolongkan pendarahan abnormal, umumnya hipermenore, menoragi dan dapat juga terjadi metroragi. Rasa nyeri karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan.

Gejala dan tanda penekanan

Penekanan pada kandung kemih menyebabkan poliuri, pada uretra, menyebabkan retensio urine, pada ureter  menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rectum menyebabkan obstipasi dan tenesmia, pembuluh darah dan pembuluh limfe di panggul dapat menyebabkanedema tungkai dan nyeri panggul.

Infertilitas dan abortus

Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars interstisialis tuba, sedangkan mioma submuksum juga memudahkan terjadinya abortus oleh karena distorsi rongga uterus. Maka merupakan suatu indikasi dilakukan miomektomi.

Mioma uteri dan kehamilan

Mioma uteri dapat mempengaruhi kehamilan, misalnya menyebabkan infertilititas ; resiko terjadinya abortus bertambah, letak janin menghalangi kemajuan persalinan menyebabkan inersia sehingga menyebabkan perdarahan pasca persalinan menyebabkan perdarahan pasca persalinan menyebabkan plasenta sukar lepas dari dasarnya dan mengganggu proses involusi dalam nifas.

Kehamilan menimbulkan perubahan pada mioma uteri :

1.  Tumor membesar karena pengaruh estrogen

2.  Degenerasi merah

3.  Mioma uteri bertangkai dapat juga mengalami torsi

Diagnosis

Mengeluh akan rasa berat dan adanya benjolan pada perut bagian bahwa. Pemeriksaan bimanual akan mengungkapkan tumor padat uterus.

Mioma intramural akan menyebabkan kavum uteri menjadi luas, yang ditegakkan dengan pemeriksaan dengan uterus sonde. Mioma submukosum kadang kala dapat teraba dengan jari yang dimasukkan ke dalam kanalis servikalis dan terasanya benjolan pada permukaan kavum uteri.

Mioma submukosum yang dilahirkan harus dengan inversion uteri ; mioma intramural dengan adenomiasis, khoriokarsinoma, karsinoma korporis uteri atau suatu sarcoma uteri.

Pengobatan

Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah, 55% dari semua mioma uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan dalam bentuk apapun, memerlukan pengamatan setiap 3-6 bulan. Menopause dapat terhenti pertumbuhannya atau menjadi lisut.

GnRHa yang mengatur reseptor gonadotropin di hipofisis akan mengurangi sekesi gonadotropin yang mempengaruhi leiomioma.

Pengobatan operatif

Miomektomi dapat dikerjakan misalnya pada mioma submukloum pada myom geburt dengan cara ekstirpasi lewat vagina, 25-35 % masih memerlukan histerektomi dapat per abdominan atau per vaginam.

Radioterapi

Bertujuan agar ovarium tidak berfungsi lagi umumnya hanya dikerjakan kalau terdapat kontrak indikasi untuk tindakan operatif.

Adenomiosis

Adalah adanya sarang endometriosis diantara serabut miometrium.

Hemangioma

Tumor jinak pembuluh darah ini jarang sekali ditemukan.

TUBA FALLOPII DAN JARINGAN SEKITARNYA

Dapat berupa neoplasma maupun non neoplasma. Tumor neoplasmik jinak dekat tuba : kista parovarium diameter biasanya tidak mencapai 4 cm. Dinding kista jaringan pengikat dan lemak berisi cairan jernih.

Tumor non neoplatik tuba uterine

Tumor-tumor disebabkan oleh radang dibicarakan dalam bab radang dan beberapa penyakit pada alat genital, antara lain hidrosalpng, piosalping dan kista tuboovarial. 

OVARIUM

Klasifikasi

Tumor Non Neoplasmatik

1.  Tumor akibat radang

2.  Tumor lain

2.1.Kista folikel

2.2.Kista korpus luteum

2.3.Kista lutein

2.4.Kista inklusi germinal

2.5.Kista endometrium 

2.6.Kista stein-leventhal

TUMOR NEOPLASTIK JINAK

1.  Kistik

     Kistoma ovarii simpleks

     Kistadenoma ovarii serosum

     Kistadenoma ovarii musinosum

     Kista dermoid

2.  SOLID

     Fibroma, leiomioma, fibroadenoma, papiloma, angioma, limfangioma

     Tumor Brenner

     Tumor sisa adrenal (maskulinovo-blastoma)

Klinik tumor ovarium

Tidak menunjukkan gejala dan tanda

Akibat pertumbuhan

Menyebabkan pembenjolan perut. Tekanan terhadap alat-alat disekitarnya. Selain gangguan miksi, tekanan tumor dapat mengakibatkan opstipasi, edema pada tungkai. Pada tumor yang besar dapat terjadi tidak nafsu makan, rasa sesak dan lain-lain.

Akibat aktivitas hormonal

Umumnya tumor ovarium tidak mengubah pola haid, kecuali jika tumor itu sendiri mengeluarkan hormon.

Akibat komplikasi

Perdarahan ke dalam kista biasanya sedikit-sedikit berlangsung-angsur menyebabkan pembesar kista, menimbulkan gejala-gejala klinik yang minimal.

Putaran tangkai dapat terjadi pada tumor bertangkai diameter 5 cm atau lebih. Adanya putaran tangkai menimbulkan tarikan melalui ligamentum infundibulpelvikum terhadap peritoneum perietale dan menimbulkan rasa sakit. Infeksi pada tumor terjadi jika dekat pada tumor ada sumber kuman pathogen. Perubahan keganasan dapat terjadi pada beberapa kista jinak, seperti kistadenoma ovarii serosum, kistadenoma ovarii musinosum, dan kista dermoid.

Sindrom Meigs

40% dari kasus-kasus fibroma ovarii ditemukan asites dan hidrotoraks. Dengan pengangkatan tumor, sindrom menghilangkan. Cairan dari rongga toraks berasal dari cairan dalam rongga perut.

Diagnosis

Pemeriksaan pielogram, pemeriksaan bimanual, pemeriksaan kimiawi cairan dan pemeriksaan histologik sedimen cairan.

Metoda-metoda yang dapat menolong pembuatan diagnosis yang tepat :

1.  Laparoskopi

Untuk mengetahui apakah sebuah tumor berasal dari ovarium atau tidak. 

2.  Ultrasonografi

Dapat ditentukan letak dan batas tumor.

3.  Foto Roentgen

Untuk menentukan adanya hidrotoraks

4.  Parasentesis

Pungsi pada asites untuk menentukan sebab asites.

Penanganan

Tumor ovarium neoplastik memerlukan operasi dan tumor nen neoplatik tidak, menghadapi tumor ovarium yang tidak memberi gejala yang besarnya tidak melebihi diameter 5 cm, kemungkinan besar tumor tersebut adalah kista folikel atau kista korpus luteum. Oleh sebab itu, hendaknya diambil sikap menunggu selama 2 sampai 3 bulan, sementara mengadakan pemeriksaan ginekologi berulang.

Tindakan operasi pada tumir ovarium neoplastik yang tidak ganas adalah pengangkatan tumor dengan mengadakan reseksi pada bagian ovarium yang mengandung motor.

Jika terdapat keganasan, operasi yang tepat ialah histerektomi dan salpingo ooferektomi bilateral.

A. Tumor ovarium nonneoplastik

Tumor Akibat Radang

Termasuk ovarial, abss tubo-ovarial dan kista ovarial

Tumor lain

Kista folikel

Berasal dari folikel de Graaf yang tidak sampai berovulis sendiri sebesar jeruk nipis terdiri dari beberapa lapisan sel granulose karena tekanan di dalam kista atrofi pada lapisan ini kista jernih dan sering kali mengandung estrogen.

Umumnya diameter tumor tidak lebih dari 5 cm, dapat  ditunggu dahulu karena kista folikel dalam 2 bulan akan hilang sendiri.

Kista korpus luteum

Dalam keadaan normal lambat laun mengecil dan menjadi korpus albikans. Kadang-kadang mempertahankan diri (korpus luteum persistens) ; perdarahan yang sering terjadi di dalamnya menyebabkan terjadinya kista, berisi cairan yang berwarna merah coklat karena darah tua dapat menimbulkan gangguan haid, berupa amenorea diikuti oleh perdarahan tidak teratur. Perdarahan yang berulang dalam kista dapat menyebabkan rupture. Penanganan menunggu sampai kista hilang sendiri.

Kista teka lutein

Biasanya bilateral sebesar tinju berlebihan dengan hilangnya mola atau koriokarsinoma, ovarium mengecil spontan.

Kista inklusi germinal

Karena invaginasi dan isolasi bagian-bagian kecil dari epitel germanativum pada permukaan ovarium jarang melebihi diameter 1 cm.   

Kista endometrium

Berlokasi di ovarium

Kista stein leventhal

Wanita muda dengan gejala-gejala infertilitas, amenorea atau oligomenorea sekunder, kadang-kadang agar gemuk, sering kali (dalam kurang lebih 50%) hirsutisme tanpa maskulinisasi dan dengan kedua ovarium membesar. Ovarium tampak pucat membesar 2 sampai 3 kali, polikistik dan permukaannya licin. Kapsul ovarium menebal. Umumnya terdapat gangguan ovulasi. Diagnosis laparoskopi.

Tetapi wedge resection ovarium, tetapi sekarang diganti pengobatan denga klomifen yang bertujuan menyebabkan ovulasi.  

B. Tumor Ovarium Neoplastik Jinak

Tumor Kistik

Kistoma ovarii simpleks

Permukaan rata dan halus, biasanya bertangkai, seringkali bilateral dapat menjadi besar. Dinding kista tipis dan cairan di dalam kista jernih serus dan berwarna kuning. Terapi pengangkatan kista dengan reseksi ovarium.

KIstadenoma ovarii musinosum

Mungkin berasal dari suatu teratoma.

Angka kejadian

Kedua tumor merupakan kira-kira 60% dari seluruh ovarium, sedang kistadenoma ovarii musinosum merupakan 40% dari seluruh kelompok neoplasma ovarium.

Gambaran klinik

Lazim multilokuler permukaan berbagala (lobulated). Dinding kista agak tebal pembukaan terdapat cairan lendir yang khas kental seperti gelatin melekat dan berwarna kuning sampai coklat tergantung dari pencampurannya dengan darah.  

Keganasan terdapat dalam kira-kira 5-10% dari kistadenoma musinosum.

Penanganan

Pengangkatan tumor (salpingo-ooforektomi) diusahakan mengangkatnya in toto tanpa mengadakan fungsi dahulu, untuk mencegah timbulnya pseudomiksoma peritonei karena tercecernya isi kista.  

Kistadenoma ovarii serosum

Angka kejadian

Kista ini ditemukan dalam frekwensi yang hampir sama dengan kistadenoma musinosum dan dijumpai pada golongan umur yang sama.

Gambaran Klinik

Umumnya tak mencapai ukuran yang amat besar. Ciri khas kista ini ialah potensi pertumbuhan papiler ke dalam rongga kista sebesar 50%, dan keluar pada permukaan kista sebesar 5%.

Perubahan ganas

Apabila ditemukan pertumbuhan papiler, proliferasi dan stratifikasi epitel, serta anaplasia dan mitosis pada sel-sel, kistadenoma serosum secara miktokospik digolongkan ke dalam kelompok tumor ganas.

Terapi

Umumnya sama seperti pada kistadenoma musinosum. Hanya berhubung dengan lebih besarnya kemungkinan keganasan, perlu dilakukan pemeriksaan yang teliti.

Kista endometrioid

Biasanya unilateral permukaan licin dinding dalam terdapat satu lapisan sel-sel yang menyerupai lapisan epitel endometrium.

Kista dermoid

Ialah satu teratoma kistik yang jinak di mana struktur-struktur ektodermal dengan diferensiasi sempurna.

Angka Kejadian

10 % dari seluruh neoplasma ovarium yang kistik, paling sering ditemukan pada wanita yang masih muda.

Gambaran Klinik

Tidak ada ciri-ciri yang khas pada kista dermoid tetapi pada kista dermoid terdiri atas pengangkatan, biasanya dengan seluruh ovarium.

TUMOR-TUMOR OVARIUM PADAT YANG JINAK

Fibroma ovarii

Semua tumor ovarium yang padat adalah neoplasma tetapi tidak berarti semuanya neoplasma yang ganas, meskipun semuanya mempunyai potensi maligna. Fibroma ovarii berasal dari elemen-elemen fibroblastic stroma ovarium.

Frekuensi

5 % dari semua neoplasma ovarium dan paling sering ditemukan pada penderita dalam masa menopause dan sesudahnya.

Gambaran klinik

Diameter 2 sampai 30 cm, dan beratnya dapat mencapai 20 Kg dengan 90% unilateral.

Terapi

Ooforektomi sesudah operasi asites hidrothoraks menghilang secara spontan.

Tumor Brenner

Adalah satu neoplasma ovaerium yang sangat jarang ditemukan, biasanya pada wanita dekat atau sesudah menopause. Angka frekwensi 0,5% dari semua tumor ovarium.

Gambaran klinik

Besar beraneka ragam, lazimnya tumor unilateral pada pembelahan berwarna kuning mudaaa menyerupai fibroma, dengan kista-kista kecil (multikistik) tidak menimbulkan gejala-gejala klinik yang khas. Terapi terdiri dari pengangkatan ovarium. Bila ada tanda-tanda keganasan dikerjakan salpingo-ooforektomia bilateralis dan histerektomia totalis.

Maskulinovoblastoma (adrenal cell rest tumor)

Tumor ini sangat jarang ; tumor ini biasanya unilateral besarnya bervariasi antara 0,5-16 cm diameter. 

*E N D*

FRANSISCA BINTANG THERESIA NAINGGOLAN