DISTOSIA

Distosia ialah persalinan yang sulit.

Penyebab : 3 golongan

- Kelainan tenaga

- Kelainan janin

- Kelainan jalan lahir

DISTOSIA KARENA KELAINAN TENAGA

Jenis-jenis kelainan his

Inersia uteri.

Setelah diagnosis inersia uteri ditetapkan :

·        CPD --> seksio sesarea.

·        Disproporsi ringan -->

Ø  Keadaan umum penderita diperbaiki

Ø  Kandung kencing serta rektum dikosongkan.

Ø   Ketuban boleh dipecahkan

Ø  Oksitosin, 5 satuan dalam glukosa 5% : infus IV --> 12 tetes per menit --> dinaikkan sampai kira-kira 50 tetes ètidak ada kemajuan --> istirahat. èicoba lagi beberapa jamè tidak ada kemajuan --> seksio sesarea.

His terlalu kuat.

--> bayi dapt lahir tanpa ada seorang yang menolong.

Kalau pernah partus presipitatus : dapat  berulang pada persalinan berikutnya.

            Persalinan keadaan diawasi dengan cermat,

Episiotomi untuk menghindarkan ruptura perinea

His kuat + rintangan --> lingkaran retraksi patologik, -->  ruptura uteri.

Incoordinate uterine action.

Terapi  simtomatis karena

--> mengurangi tonus otot dan mengurangi ketakutan penderita :

Ø  Analgetika, seperti morphin, pethidin dan lain-lain.

Ø  Ketuban sudah pecah dan pembukaan belum lengkap è seksio sesarea.

Ø       Lingkaran konstriksi è seksio sesarea.

DISTOSIA KARENA KELAINAN LETAK DAN BENTUK JANIN

A.  Kelainan letak, presentasi atau posisi

Ø POSISI OKSIPITALIS POSTERIOR PERSISTEN

Ø PRESENTASI PUNCAK KEPALA

Ø PRESENTASI MUKA

Ø PRESENTASI DAHI

Ø LETAK SUNGSANG

Ø LETAK LINTANG

Ø PRESENTASI GANDA

B.  KELAINAN DALAM BENTUK JANIN

·        PERTUMBUHAN JANIN YANG BERLEBIHAN

·        HIDROSEFALUS

·        KELAINAN BENTUK JANIN YANG LAIN

Ø    Janin kembar-melekat (double monster)

Ø    Janin dengan perut besar

Ø    Tumor-tumor lain pada janin

·        PROLAPSUS FUNIKULI

POSISI OKSIPITALIS POSTERIOR PERSISTEN

·        Kejadian 10 %

·        Ubun-ubun kecil tidak berputar ke depan, sehingga tetap di belakang

Etiologi

·        diameter anteroposterior panggul > diameter transversa : panggul antropoid,

·        segmen depan menyempit : panggul android,

·        otot-otot dasar panggul yang sudah lembek pada multipara

·        kepala janin yang kecil dan bulat, sehingga tidak ada paksaan pada belakang kepala janin untuk memutar ke depan

Penanganan : Ekstraksi cunam

PRESENTASI PUNCAK KEPALA

·        Presentasi puncak kepala ( presentasi sinsiput)

           --> derajat defleksi ringan --> ubun-ubun besar merupakan bagian terendah

·        merupakan kedudukan sementara

PRESENTASI MUKA

·        Presentasi muka ialah --> defleksi maksimal --> oksiput tertekan pada punggung dan muka merupakan bagian terendah menghadap ke bawah.

·        Presentasi muka  primer : sudah terjadi masa kehamilan

·        Presentasi muka  sekunder : bila baru terjadi pada waktu persalinan

PRESENTASI DAHI

·        Presentasi dahi --> kedudukan kepala berada di antara fleksi maksimal dan defleksi maksimalè dahi merupakan bagian terendah

·        Merupakan kedudukan sementara

LETAK SUNGSANG

--> janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri.

Beberapa Jenis letak sunsang :

·        presentasi bokong

·        presentasi bokong kaki sempurna,

·        presentasi bokong kaki tidak sempurna kaki.

Penanganan

Dalam kehamilan

Primigravida, --> versi luar menjadi presentasi kepala.

Versi luar  dilakukan --> 34 dan 38 minggu.

Kontraindikasi versi luar

1) panggul sempit

2) perdarahan antepartum

3) hipertensi

4) hamil kembar

5) plasenta previa

6) air ketuban sedikit

Dalam persalinan

·        seksio sesarea --> kesempitan panggul, plasenta previa, tumor rongga panggul.

·        tidak didapatkan kelainan --> per vaginam

Untuk melahirkan bahu dan kepala :

·        Perasat Bracht

·        Manual aid.

             Untuk melahirkan lengan dan bahu :

·        cara klasik

·        cara Mueller

·        cara Loevset.

Untuk melahirkan kepala :

cara Mauriceau (Veit Smellie).

Ekstraksi bokong atau ekstraksi kaki pada letak sungsang hanya dilakukan apabila  janin harus segera dilahirkan karena ibu atau janin berada dalam bahaya.

LETAK LINTANG

Letak lintang ialah suatu keadaan di mana janin melintang di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong berada pada sisi yang lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul. Punggung janin dapat berada di depan (dorsoanterior), dibelakang (dorsoposterior), diatas (dorsosuperior), atau dibawah (dorsoinferior).

LETAK LINTANG

Letak lintang ialah suatu keadaan di mana janin melintang di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong berada pada sisi yang lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul. Punggung janin dapat berada di depan (dorsoanterior), dibelakang (dorsoposterior), diatas (dorsosuperior), atau dibawah (dorsoinferior).

Etiologi

Sebab terpenting terjadinya letak lintang ialah multiparitas disertai dinding uterus dan perut yang lembek. Pada kehamilan prematur, hidramnion dan kehamilan kembar, janin sering dijumpai dalam letak lintang Keadaan-keadaan lain yang dapat menghalangi turunnya kepala ke dalam rongga panggul seperti misalnya panggul sempit, tumor di daerah panggul dan plasenta previa dapat pula mengakibatkan terjadinya letak lintang tersebut. Demikian pula kelainan bentuk rahim, seperti misalnya uterus arkuatus atau uterus subseptus, juga merupakan penyebab terjadinya letak lintang.

Penanganan

·        versi luar.

·        seksio sesarea.

Sikap ini berdasarkan pertimbangan-pertimbangan sebagai berikut:

1. bahu tidak dapat melakukan dilatasi pada serviks dengan baik,

2. dapat mengakibatkan terjadinya prolapsus funikuli;

3. pada primigravida versi ekstraksi sukar dilakukan.

·    Versi ekstraksi : kehamilan kembar setelah bayi pertama lahir, bayi kedua berada dalam letak lintang.

PRESENTASI GANDA

Presentasi ganda ialah keadaan di mana di samping kepala janin di dalam rongga panggul dijumpai tangan, lengan atau kaki, atau keadaan di mana di samping bokong janin dijumpai tangan.

Presentasi ganda jarang ditemukan;

Presentasi ganda terjadi karena pintu atas panggul tidak tertutup sempurna oleh kepala atau bokong, misalnya pada seorang multipara dengan perut gantung, pada kesempitan panggul dan janin yang kecil.

Pada presentasi ganda pada umumnya tidak ada indikasi untuk mengambil tindakan, karena pada panggul dengan ukuran normal, persalinan dapat spontan per vaginam.

Akan tetapi apabila lengan seluruhnya menumbung di samping kepala, sehingga menghalangi turunnya kepala, dapat dilakukan reposisi lengan. Tangan penolong dimasukkan ke dalam vagina dan mendorong lengan janin ke atas melewati kepalanya, kemudian kepala didorong ke dalam rongga panggul dengan tekanan dari luar.

Apabila pada presentasi ganda ditemukan prolapsus funikuli, maka penanganan bergantung pada kondisi janin dan pembukaan serviks. Bila janin dalam keadaan baik dan pembukaan belum lengkap sebaiknya dilakukan seksio sesarea, sedangkan bila pembukaan lengkap, panggul mempunyai ukuran normal pada multipara, dapat dipertimbangkan untuk melahirkan janin per vaginam.

Dalam keadaan janin sudah meninggal, diusahakan untuk persalinan spontan, sedangkan tindakan untuk mempercepat persalinan hanya dilakukan atas indikasi ibu.

B.  KELAINAN DALAM BENTUK JANIN

PERTUMBUHAN JANIN YANG BERLEBIHAN

Berat neonatus pada umumnya kurang dari 4000 gram dan jarang melebihi 5000 gram. Yang dinamakan bayi besar ialah bila berat badannya lebih dari 4000 gram Frekuensi berat badan lahir lebih dari 4000 gram adalah 5,3% dan yang lebih dari 4500 gram adalah 0,4%. Pada panggul normal, janin dengan berat badan 4000 - 5000 gram pada umumnya tidak mengalami kesulitan dalam melahirkannya. Pada janin besar, faktor keturunan memegang peranan penting. Selain itu janin besar dijumpai pada wanita hamil dengan diabetes mellitus, pada postmaturitas dan pada grande multipara. Hubungan antara ibu hamil yang makannya banyak dan bertambah besarnya janin, masih diragukan.

Diagnosis

Menentukan besarnya janin secara klinis memang sulit. Kadang-kadang baru diketahui adanya janin besar setelah tidak adanya kemajuan persalinan pada panggul normal dan his yang kuat. Pemeriksaan yang teliti tentang adanya disproporsi sefalopelvik dalam hal ini perlu dilakukan. Besarnya kepala dan tubuh janin dapat diukur pula secara teliti dengan menggunakan alat ultrasonik.

Prognosis

Pada panggul normal, janin dengan berat badan kurang dari 4500 gram pada umumnya tidak menimbulkan kesukaran persalinan. Kesukaran dapat terjadi karena kepala yang besar atau kepala yang lebih keras (pada post maturitas) tidak dapat memasuki pintu atas panggul, atau karena bahu yang lebar sulit melalui rongga panggul. Bahu yang lebar selain dijumpai pada janin besar juga dijumpai pada anensefalus, Apabila kepala anak sudah lahir tetapi kelahiran bagian-bagian lain macet karena lebarnya bahu, janin dapat meninggal akibat asfiksia. Menarik kepala ke bawah terlalu kuat dalam pertolongan melahirkan bahu yang sulit dapat berakibat perlukaan pada nervus brakhialis dan muskulus sternokleidomastoideus.

Penanganan

Pada disproporsi sevalopelvik karena janin besar, seksio sesarea perlu dipertimbangkan. Kesulitan melahirkan bahu tidak selalu dapat diduga sebelumnya. Apabila kepala sudah lahir sedangkan bahu sulit dilahirkan, hendaknya dilakukan episiotomi niediolateral yang cukup luas, hidung serta mulut janin dibersihkan, kemudian kepala ditarik curam ke bawah secara hati-hati dengan kekuatan yang terukur. Bila tidak berhasil, tubuh janin diputar dalam rongga panggul, sehingga bahu belakang menjadi bahu depan dan lahir di bawah simfisis. Bila dengan cara ini pun belum berhasil, penolong memasukkan tangannya ke dalam vagina dan berusaha melahirkan lengan belakang janin dengan menggerakkan di muka dadanya. Untuk melahirkan lengan kiri digunakan tangan kanan penolong, dan sebaliknya. Kemudian bahu depan diputar ke diameter miring dari panggul guna melahirkan lengan depan.

Pada keadaan dimana janin telah mati sebelum bahu dilahirkan, dapat dilakukan kleidotomi pada satu atau kedua klavikula untuk mengurangi kemungkinan perlukaan jalan lahir.

HIDROSEFALUS

Hidrosefalus ialah keadaan di mana terjadi penimbunan cairan serebrospinalis dalam ventrikel otak, sehingga kepala menjadi besar serta terjadi pelebaran sutura-sutura dan ubun-ubun. Cairan yang tertimbun dalam ventrikel biasanya antara 500 sampai 1500 ml, akan tetapi kadang-kadang dapat mencapai 5 liter. Hidrosefalus seringkaii disertai kelainan bawaan lain seperti misalnya spina bifida. Karena kepala janin terlalu besar dan tidak dapat berakomodasi di bagian bawah uterus, maka sering ditemukan dalam letak sungsang. Bagaimana pun letaknya, hidrosefalus akan menyebabkan disproporsi sefalopelvik dengan segala akibatnya.

Diagnosis

Bila janin dalam presentasi kepala, diagnosis tidak terlalu sulit. Untuk memudahkan pemeriksaan, kandung kencing harus dikosongkan lebih dahulu. Pada palpasi ditemukan kepala yang jauh lebih besar daripada biasa serta menonjol di atas simfisis. Karena kepala janin besar dan tidak dapat masuk ke dalam panggul, denyut jantung paling jelas terdengar pada tempat yang lebih tinggi. Pada pemeriksaan dalam diraba sutura-sutura dan ubun-ubun yang melebar dan tegang, sedangkan tulang kepala sangat tipis dan mudah ditekan. Pemeriksaan rontgenologik menunjukkan kepala janin sangat besar, dengan tulang-tulang yang sangat tipis. Diagnosis hidrosefaus pada letak sungsang lebih sulit dan sering baru dibuat setelah dialami kesulitan dalam kelahiran kepala, di mana teraba kepala yang besar menonjol di atas simfisis. Pemeriksaan rontgenologik pada hidrosefalus dengan janin dalam letak sungsang tidak dapat memberi kepastian, karena kepala normal pada letak sungsang dapat memberi gambaran seolah-olah sangat besar. Untuk menghindarkan kesalahan pada pemeriksaan rontgenologik harus diperhatikan beberapa hal:

1) muka janin sangat kecil bila dibandingkan dengan tengkorak;

2) kepala berbentuk bulat, berbeda dengan kepala biasa yang berbentuk ovoid;

3) bayangan tulang kepala sangat tipis.

Untuk menghilangkan keragu-raguan dapat pula dibantu dengan pemeriksaan secara ultrasonik atau M.R.I. Kemungkinan hidrosefalus harus dipikirkan apabila:

1) Kepala tidak masuk ke dalam panggul, pada persalinan dengan panggul normal dan his kuat;

2) Kepala janin teraba sebagai benda besar di atas simfisis.

Prognosis

Apabila tidak segera dilakukan pertolongan, bahaya ruptura uteri akan mengancam penderita tersebut. Ruptura uteri pada hidrosefalus dapat terjadi sebelum pembukaan serviks menjadi lengkap, karena tengkorak yang besar ikut meregangkan segmen bawah uterus.

Penanganan

Persalinan pada wanita dengan janin hidrosefalus perlu dilakukan pengawasan yang seksama, karena bahaya terjadinya ruptura uteri selalu mengancam. Pada hidrosefa yang nyata, kepala janin harus dikecilkan pada permulaan persalinan. Pada pembukaan 3 cm cairan cerebrospinalis dikeluarkan dengan pungsi pada kepala menggunakan jarum spinal; setelah kepala mengecil, bahaya regangan segmen bawah uterus hilang, sehingga tidak terjadi kesulitan penurunan kepala ke dalam rongga panggul. Bila janin dalam letak sungsang, pengeluaran cairan dari kepala yang tidak dapat lahir dilakukan dengan pungsi atau perforasi melalui foramen oksipitalis magnum atau sutura temporalis. Dianjurkan pula untuk mencoba melakukan ventrikulosentesis transabdominal dengan jarum spinal; dalam hal ini kandung kencing harus dikosongkan lebih dahulu.

DISTOSIA KARENA KELAINAN PANGGUL

Jenis kelainan panggul

Caldwell dan Moloy è 4 jenis pokok yaitu :

1. Panggul ginekoid dengan pintu atas panggul yang bundar, atau dengan diameter transversa yang lebih panjang sedikit daripada diameter anteroposterior dan dengan panggul tengah serta pintu bawah panggul yang cukup luas;

2. Panggul antropoid dengan diameter anteroposterior yang lebih panjang daripada diameter transversa, dan dengan arkus pubis menyempit sedikit;

3. Panggul android dengan pintu atas panggul yang berbentuk sebagai segitiga berhubungan dengan penyempitan ke depan, dengan spina iskiadika menonjol ke dalam dan dengan arkus pubis menyempit;

4. Panggul platipelloid dengan diameter anteroposterior yang jelas lebih pendek daripada diameter transversa pada pintu atas panggul dan dengan arkus pubis yang luas.

Menurut klasifikasi yang dianjurkan oleh Munro Kerr yang diubah sedikit, panggul-panggul yang terakhir ini dapat digolongkan sebagai berikut.

1. Perubahan bentuk karena kelainan pertumbuhan intrauterin: a) panggul Naegele; b) panggul Robert; c) split pelvis; d) panggul asimilasi.

2. Perubahan bentuk karena penyakit pada tulang-tulang panggul dan/ atau sendi panggul.. a) rakitis; b) osteomalasia; c) neoplasma; d) fraktur; e) atrofi, karies, nekrosis; f) penyakit pada sendi sakroiliaka dan sendi sakrokoksigea.

3. Perubahan bentuk karena penyakit tulang belakang: a) kifosis; b)skoliosis; c) spondilolistesis.

4. Perubahan bentuk karena penyakit kaki a) koksitis; b) luksasio koksa; c) atrofi atau kelumpuhan satu kaki.

Kesempitan pada pintu atas panggul

Pintu atas panggul dianggap sempit apabila konjugata vera kurang dari 10 cm, atau diameter transversa kurang dari 12 cm. Kesempitan pada konjugata vera (panggul picak) umumnya lebih menguntungkan daripada kesempitan pada semua ukuran (panggul sempit seluruhnya). Oleh karena pada panggul sempit kemungkinan lebih besar bahwa kepala tertahan oleh pintu atas panggul, maka dalam hal ini serviks uteri kurang mengalami tekanan kepala. Hal ini dapat mengakibatkan inersia uteri serta lambannya pendataran dan pembukaan serviks. Apabila pada panggul sempit pintu atas panggul tidak tertutup dengan sempurna oleh kepala janin, ketuban bisa pecah pada pembukaan kecil dan ada bahaya pula terjadinya prolapsus funikuli. Pada panggul picak turunnya belakang kepala bisa tertahan dengan akibat terjadinya defleksi kepala, sedang pada panggul sempit seluruhnya ditemukan rintangan pada semua ukuran; kepala memasuki rongga panggul dengan hiperfleksi. Selanjutnya moulage kepala janin dapat dipengaruhi oleh jenis asinklitismus; dalam hal ini asinklitismus anterior lebih menguntungkan daripada asinklitismus posterior oleh karena pada mekanisme yang terakhir gerakan os parietale posterior yang terletak paling bawah tertahan oleh simfisis, sedang pada asinklitismus anterior os parietale anterior dapat bergerak lebih leluasa ke belakang.

Kesempitan panggul tengah

Dengan sakrum melengkung sempurna, dinding-dinding panggul tidak berkonver foramen iskiadikum mayor cukup luas, dan spina isikiadika tidak menonjol ke dalam, dapat diharapkan bahwa panggul tengah tidak akan menyebabkan rintangan bagi lewatnya kepala janin. Ukuran terpenting, yang hanya dapat ditetapkan secara pasti dengan pelvimetri roentgenologik, ialah distansia interpinarum. Apabila ukuran ini kurang dari 9,5 cm, perlu kita waspada terhadap kemungkinan kesukaran pada persalinan, apalagi bila diameter sagittalis posterior pendek pula. Pada panggul tengah yang sempit, lebih sering ditemukan posisi oksipitalis posterior persisten atau presentasi kepala dalam posisi lintang tetap (transverse arrest).

Kesempitan pintu bawah pangggul

Pintu bawah panggul tidak merupakan bidang yang datar, tetapi terdiri atas segi tiga depan dan segi tiga belakang yang mempunyai dasar yang sama, yakni distansia tuberum. Apabila ukuran yang terakhir ini lebih kecil daripada biasa, maka sudut arkus pubis mengecil pula (kurang daripada 80^O) Agar supaya dalam hal ini kepala janin dapat lahir diperlukan ruangan yang lebih besar pada bagian belakang pintu bawah panggul. Dengan diameter sagitalis posterior yang cukup panjang persalinan per vaginam dapat dilaksanakan, walaupun dengan perlukaan luas pada perineum Dengan distansia tuberum bersama dengan diameter sagittalis posterior kurang dari 15 em, timbul kemacetan pada kelahiran janin ukuran biasa.

Prognosis

Apabila persalinan dengan disproporsi sefalopelvik dibiarkan beriangsung sendiri tanpa-bilamana perlu-pengambilan tindakan yang tepat, timbul bahaya bagi ibu dan janin.

Bahaya pada ibu

a. Partus lama yang seringkali disertai pecahnya ketuban pada pembukaan kecil, dapat menimbulkan dehidrasi serta asidosis, dan infeksi intrapartum.

b. Dengan his yang kuat, sedang kemajuan janin dalam jalan lahir tertahan, dapat timbul regangan segmen bawah uterus dan pembentukan lingkaran retraksi patologik (Bandl). Keadaan ini terkenal dengan nama ruptura uteri mengancam; apalagi tidak segera diambil tindakan untuk mengurangi regangan, akan timbul ruptura uteri. c. Dengan persalinan tidak maju karena disproporsi sefalopelvik, jalan lahir pada suatu tempers mengalami tekanan yang lama antara kepala janin dan tulang panggul. Hal itu menimbulkan gangguan sirkulasi dengan akibat terjadinya iskemia dan kemudian nekrosis pada tempat tersebut. Beberapa hari post partum akan terjadi fistula vesikoservikalis, atau fistula vesikovaginalis, atau fistula rektovaginalis.

Bahaya pada janin

a.   Partus lama dapat meningkatkan kematian perinatal, apalagi jika ditambah dengan infeksi intrapartum.

b.   Prolapsus funikuli, apabila terjadi, mengandung bahaya yang sangat besar bagi janin dan memerlukan kelahirannya dengan segera apabila ia masih hidup.

c.   Dengan adanya disproporsi sefalopelvik kepala janin dapat melewati rintangan pada panggul dengan mengadakan moulage. Moulage dapat dialami oleh kepala janin tanpa akibat yang jelek sampai batas-batas tertentu, akan tetapi apabila    -tersebut dilampaui, terjadi sobekan pada tentorium serebelli dan intrakranial.

d.   Selanjutnya tekanan oleh promontorium atau kadang-kadang oleh simfisis pada panggul picak menyebabkan perlukaan pada jaringan di atas tulang kepala janin, malala dapat pula menimbulkan fraktur pada os parietalis.

Penanganan

Dewasa ini 2 tindakan dalam penanganan disproporsi sefalopelvik yang dahulu banyak dilakukan tidak diselenggarakan lagi. Cunam tinggi dengan menggunakan axis-traction forceps dahulu dilakukan untuk membawa kepala janin - yang dengan ukuran besarnya belum melewati pintu atas panggul - ke dalam rongga panggul dan terus keluar. Tindakan ini yang sangat berbahaya bagi janin dan ibu, kini diganti oleh seksio sesarea yang jauh lebih aman. Induksi partus prematurus umumnya juga tidak dilakukan lagi. Keberatan tindakan ini ialah kesulitan untuk menetapkan: a) apakah janin walaupun belum cukup bulan, sudah cukup tua dan besar untuk hidup dengan selamat di luar tubuh ibu; dan b) apakah kepala janin dapat dengan aman melewati kesempitan pada panggul bersangkutan.

Dewasa ini 2 cara merupakan tindakan utama untuk menangani persalinan pada disproporsi sefalopelvik, yakni seksio sesarea dan partus percobaan. Di samping itu kadang-kadang ada indikasi untuk melakukan simfisiotomia dan kraniotomia, akan tetapi simfisiotomia jarang sekali dilakukan di Indonesia, sedangkan kraniotomia hanya dikerjakan pada janin mati.

Seksio sesarea

Seksio sesarea dapat dilakukan secara efektif atau primer, yakni sebelum persalinan mulai atau pada awal persalinan, dan secara sekunder, yakni sesudah persalinan berlangsung selama beberapa waktu.

Seksio sesarea elektif direncanakan lebih dahulu dan dilakukan pada kehamilan cukup bulan karena kesempitan panggul yang cukup berat, atau karena terdapat disproporsi sefalopelvik yang nyata. Selain itu seksio tersebut diselenggarakan pada kesempitan ringan apabila ada faktor-faktor lain yang merupakan komplikasi, seperti primigravida tua, kelainan letak janin yang tidak dapat diperbaiki, kehamilan pada wanita yang mengalami masa infertilitas yang lama, penyakit jantung dan lain-lain.

Seksio sesarea sekunder dilakukan karena persalinan percobaan dianggap gagal, atau karena timbul indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin, sedang syarat-syarat untuk persalinan per vaginam tidak atau belum dipenuhi.

Persalinan percobaan

Setelah pada panggul sempit berdasarkan pemeriksaan yang teliti pada hamil tua diadakan penilaian tentang bentuk serta ukuran-ukuran panggul dalam semua bidang dan hubungan antara kepala janin dan panggul, dan setelah dicapai kesimpulan bahwa ada harapan bahwa persalinan dapat berlangsung per vaginam dengan selamat, dapat diambil keputusan untuk menyelenggarakan persalinan percobaan. Dengan demikian persalinan ini merupakan suatu test terhadap kekuatan his dan daya akomodasi, termasuk moulage kepala janin; kedua faktor ini tidak dapat diketahui sebelum persalinan berlangsung selama beberapa waktu.

Pemilihan kasus-kasus untuk persalinan percobaan harus dilakukan dengan cermat. Di atas sudah dibahas indikasi-indikasi untuk seksio sesarea elektif ; keadaankeadaan ini dengan sendirinya merupakan kontra indikasi untuk persalinan percobaan. Selain ini beberapa hal perlu pula mendapat perhatian. Janin harus berada dalam presentasi kepala dan tuanya kehamilan tidak lebih dari 42 minggu. Alasan bagi ketentuan yang terakhir ini ialah kepala janin bertambah besar serta lebih sukar mengadakan moulage, dan berhubung dengan kemungkinan adanya disfungsi plasenta janin mungkin kurang mampu mengatasi kesukaran yang dapat timbul pada persalinan percobaan. Perlu disadari pula bahwa kesempitan panggul dalam satu bidang, seperti pada panggul picak, lebih menguntungkan daripada kesempitan dalam beberapa bidang. Mengenai penanganan khusus pada persalinan percobaan perlu diperhatikan hal-hal berikut.

a. Perlu diadakan pengawasan yang seksama terhadap keadaan ibu dan janin. Pada persalinan Yang agak lama perlu dijaga adanya bahaya dehidrasi dan asidosis pada ibu, dan perlu diusahakan supaya ia dapat beristirahat cukup, serta tidak banyak menderita. Hendaknya kepadanya jangan diberikan makanan secara biasa melainkan dengan jalan infus intravena oleh karena ada kemungkinan persalinan harus diakhiri dengan seksio sesarea. Keadaan denyut jantung janin harus pula diawasi terus menerus.

b. Kualitas dan turunnya kepala janin dalam rongga panggul harus terus diawasi,m Perlu disadari bahwa kesempitan panggul tidak jarang mengakibatkan kelainan his dan gangguan pembukaan serviks. Dalam hubungan ini his Yang kuat, kemajuan dalam turunnya kepala dalam rongga panggul dan kemajuan dalam mendatar serta membukanya serviks merupakan hal-hal yang menguntungkan. Kemajuan turunnya kepala dapat ditentukan dengan pemeriksaan luar dan pemeriksaan dalam Pemeriksaan roentgenologik memberi gambaran yang jelas mengenai hal ini dad mengenai tingkat moulage kepala janin. Akan tetapi mengingat bahayanya, pemeriksaan ini hendaknya hanya dilakukan jika benar-benar perlu. Pemeriksaan dalam penting untuk menilai turunnya kepala, untuk mengetahui keadaan serviks, untuk mengetahui apakah ketuban sudah pecah dan untuk mengetahui ada tidaknya prolapsus funikuli atau prolapsus lengan. Mengingat bahaya infeksi pada pemeriksaan dalam dan dengan demikian memperbesar risiko seksio sesarea apabila tindakan terakhir ini perlu dilakukan, maka pemeriksaan ini seyogjanya dibatasi dan dilakukan apabila diharapkan akin memberikan bahan-bahan penting guna penilaian, keadaan.

c. Sebelum ketuban pecah, kepala janin pada umumnya tidak dapat masuk rongga panggul dengan sempurna. Namun, seperti sudah dijelaskan di disproporsi sefalopelvik ketuban tidak jarang pecah pada permulaan  persalinan

Pemecahan ketuban secara aktif hanya dapat dilakukan apabila his berjalan secara teratur dan sudah ada pembukaan serviks untuk separohnya atau lebih. Tujuan tindakan ini ialah untuk mendapatkan kepastian apakah dengan his yang teratur dan mungkin bertambah kuat, terjadi penurunan kepala yang berarti atau tidak, Selanjutnya setelah ketuban pecah - baik spontan atau dengan buatan - perlu ditentukan ada tidaknya prolapsus funikuli.

d. Masalah yang penting ialah menentukan berapa lama partus percobaan boleh berlangsung. Berhubung banyaknya faktor yang harus ikut diperhitungkan dalam mengambil keputusan tersebut, tiap kasus harus dinilai sendiri-sendiri. Apabila his Cukup sempurna maka sebagai indikator berhasil atau tidaknya partus percobaan tersebut adalah hal-hal yang mencakup keadaan-keadaan sebagai berikut.

1. Bagaimana kemajuan pembukaan serviks ? Adakah gangguan pembukaan: misalnya: 

a) pemanjangan fase laten; 

b) pemanjangan fase aktif; 

c) sekunder arrest? 

2. Bagaimanakah kemajuan penurunan bagian terendah janin (belakang kepala)? 

3. Adakah tanda-tanda klinis dari pihak anak maupun ibu yang menunjukkan adanya bahaya bagi anak maupun ibu (gawat janin, ruptura uteri yang membakat dan lain-lain)?

Apabila ada salah satu gangguan diatas, maka menandakan bahwa persalinan per vaginam tidak mungkin dan harus diselesaikan dengan seksio sesarea. Sebaliknya bila kemajuan pembukaan serta penurunan kepala berjalan lancar, maka persalinan per vaginam bisa dilaksanakan sesuai dengan persyaratan yang ada.

Simfisiotomi

Simfisiotomi ialah tindakan untuk memisahkan tulang panggul kiri dari tulang panggul kanan pada simfisis supaya dengan demikian rongga panggul menjadi lebih luas. Tindakan ini tidak banyak lagi dilakukan oleh karena terdesak oleh seksio sesarea. Satu-satunya indikasi ialah apabila pada panggul sempit dengan janin masih hidup terdapat infeksi intrapartum berat, sehingga seksio sesarea dianggap terlalu berbahaya.

Kraniotomi

Pada persalinan yang dibiarkan berlarut-larut dan dengan janin sudah meninggal, sebaiknya persalinan diselesaikan dengan kraniotomi dan kranioklasi. Hanya jika panggul demikian sempitnya sehingga janin tidak dapat dilahirkan dengan kraniotomi, terpaksa dilakukan seksio sesarea.

FRANSISCHA BINTANG THERESIA NAINGGOLAN